北美世界日報

2016-09-30

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傳統手術與時俱進之演化—談顱內外血管繞道手術及其適應症

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謝博全醫師

專長:急重症神經外科手術、腦血管疾病手術、顱內外血管繞道手術、兒童神經外科手術

現職:台灣林口長庚醫院神經外科主治醫師

學歷:長庚大學醫學士

早在1968-69年起,為了重建某些病患不足之顱內血流,顱內外的血管繞道手術開始被廣泛使用(Donaghy and Yarsargil),經過數十年的演進,在某些疾病的治療上佔有一定的角色,以下就常見的幾種可能適應症向大家介紹:

毛樣毛樣病/ 腦血管雲霧狀疾病(Moyamoya disease/syndrome)

這種好發於小朋友及年輕人的疾病,在1957年由日本人所首先報告,真正原因並不清楚,病患最主要的病理發現是供應大腦血液的顱內內頸動脈逐漸狹窄及阻塞,造成腦部血流異常 。而除了主要的幹道(內頸動脈)阻塞以外,在顱底相對缺血區域,還會觀察到豐富的新生微血管側枝循環,在血管影像上有如一團煙霧。因此被命名為毛樣毛樣(moy amoya)病,在日文中也就是 “煙霧繚繞”的意思。

在過往,對於可疑個案需要確診時,需要使用傳統血管攝影(digitalsubstraction angiography), 不僅所費不貲,而且帶有潛在損傷血管的風險,不利早期診斷,所幸目前非侵入性血管攝影檢查如電腦斷層血管攝影(computed tomography angiography),或是核磁共振血管攝影(magnetic resonanceangiography)的進步,讓醫師可以進行篩檢,方便早期診斷。

對於此疾病嚴重程度最主要的分類工具,就是傳統血管攝影,早在1969年,日本學者Suzuki和Takaku就已提出此疾病在血管攝影上的分類,除了漸進雙側或單側的內頸動脈狹窄和顱底豐富的新生血管形成”moyamoya”外,到了晚期(第五期以後),自發性的顱內外血管繞道可能也會在某些個案上觀察到。這些新生的毛樣毛樣血管雖然對腦組織來說,是在缺血期腦血流的重要替代來源,不過這些新生血管上,常會出現各種異常構造,包括狹窄、阻塞、甚至動脈瘤的形成,而這些新生血管在整個腦血管循環系統裡,相當於所謂”穿透支”的角色,也就是從大血管不經過管徑逐漸縮小的分支結構而直接發出,供應到腦組織的血管,這類穿透支血管也是腦部血流壓力變化時最脆弱的一環,亦即是毛樣毛樣病造成出血的潛在來源。

由於這些血管的阻塞,和因為高血糖高血脂後產生動脈粥狀硬化而導致之阻塞性中風,有著基本病因上的不同,目前已知對於預防中風有幫助的藥物,像是抗血小板劑、抗凝血劑及降血脂藥物等, 對於毛樣毛樣病造成的缺血性中風都沒有根本上的幫助。對毛樣毛樣病,手術仍是目前重要的治療方式 。如同心臟冠狀動脈缺血造成心肌梗塞時要進行冠狀動脈繞道手術一樣,神經外科醫師是透過顯微手術的方式,將一些顱外的血管和顱內的血管進行直接縫合,讓顱外的血流轉進顱內循環,藉以增加顱內血流。亦或是透過一些帶著血管的頭皮皮瓣,“種植”在缺血的腦表面,讓血流能夠透過皮瓣跟腦表面的血流建立新的循環。至於要選擇何種手術方式,會考慮到病患的年紀、身高、體重及血管大小等因素而決定。近年在林口長庚,更擷取兩種方式的優點,採用“混成”(hybrid)手術的方式,使用直接血管縫合併帶著周圍皮瓣,術中再以超音波血管偵測儀確認血流流速,以及循血綠(indocyanide green/ICG)生物螢光劑在顯微鏡底下確認血管通暢,多能獲得到極佳的術後灌流效果。

(下圖一)腦部缺血性病變/Ischemic cerebrovascular disease

此類疾病,病因包括顱內及顱外的血管狹窄,使腦部的灌流不足產生中風症狀。隨著人口的老化及代謝性疾病的增加,盛行率一直居高不下。因此,早在1985年,就已經有大規模的雙盲試驗發表,希望能使用顱內外血管繞道手術,降低此類病患發生再中風之風險。不過,當年的試驗結果是令人失望的(NEJM 313, 1985),接受此治療之病患甚至有較高的術後中風發生機率。

經過反覆重新檢視當初研究的設計方式及適應症等,大部份的專家認為當初病患的篩檢有其基本問題,有部分病患的顱內血流可能已經慢性代償,因而手術及麻醉合併症反而讓結果看起來不如預期。針對這點,2011年初有另一個雙盲前瞻研究(JAMA Nov.9, 2011)的結果發表,該項研究針對某些顱內灌流較為不足的病人進行試驗,雖然該項研究因爲期中解盲結果預期無法在試驗完成時達到足夠的統計效力而提早終止,不過某些專家認為在大規模或長時間的統計下,此類手術預期會達到一定程度的中風預防效果。因此現階段而言,腦部缺血性病變的病患要接受顱內外血管繞道手術仍需視個案而定。

(下圖二)計畫性血管犧牲/Planned vesselsacrifice

在治療某些顱內血管病灶,特別是顱內大型或多發之動脈瘤時(下圖三),傳統動脈瘤夾閉或經血管內栓塞手術預期無法完全治療時,犧牲部分血管,並接合另外繞道血管,是治療計畫的一部分。手術醫師會經由開顱或導管手術將供應該動脈病灶之母血管堵塞,讓進入不正常管腔的血流降低,降低後續該病灶出血之機率。

為避免某些病患會因為這樣的治療而產生大腦缺血的變化,使用顱內外血管繞道手術,針對局部可能缺血的區域先進行血流重建,可以有效降低後續中風發生的可能性。(下圖四)

顱內外血管繞道手術雖然存在已久,其手術適應症會隨著科技的演進而有所不同,以上介紹之數種可能產生類似中風症狀之病理變化,繞道手術有其價值存在。實際上,對於每位病患中風的預防和中風症狀的緩解治療,仍需要針對該病患的血流狀態及其致病機轉之不同而有所調整。有類似困擾之民眾,應該向神經血管醫師諮詢,做進一步討論後才會有最適當的治療結果。

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