大腸直腸癌

自從西元1990年腹腔鏡手術首次運用於切除大腸腫瘤後,這種被稱為鑰匙孔手術(keyhole surgery)的腹腔鏡手術開始迅速發展。雖然剛開始用腹腔鏡來進行大腸直腸惡性腫瘤的切除手術曾受質疑,但近年來,國際間陸續有比較傳統開腹手術與腹腔鏡手術的前瞻性研究報告,其中最重要的就是2004年新英格蘭醫學雜誌(NEJM)所刊登的COST(the Clinical Outcomes of Surgical Therapy)試驗,其結果顯示腹腔鏡和開腹手術在大腸癌的治療效果沒有差異。此外,英國的MRC CLASICC trial,歐洲的COLOR trial,以及各地陸陸續續的臨床研究也都顯示腹腔鏡大腸癌切除手術的確是可行的。

微創腹腔鏡手術的優點是傷口小、術後疼痛減輕、腸道功能恢復較快、住院天數減少,和免疫功能影響較少。由於擁有眾多優點,對術後的預後又沒有影響的情況下,在日本、韓國、香港和歐美國家,腹腔鏡大腸癌手術已經取代傳統手術,成為處理大腸直腸癌之標準性手術方法。但在台灣,微創腹腔鏡手術的運用尚未似上述國家地區普遍。其原因可能是民眾對腹腔鏡手術的認知不夠;此外,腹腔鏡手術的費用較高,部分手術耗材需要病人自費,間接也會影響到病人接受腹腔鏡手術的意願。然此一微創手術(minimal invasive surgery)的觀念隨著科技的進步及各式各樣手術器械神速的發展,已蔚成世界的潮流,相信有一天腹腔鏡大腸直腸癌手術在台灣也會漸漸取代傳統剖腹切除的方式,成為標準的治療方式。

(文章摘錄來源出處:陳進勛、游正府醫師長庚醫訊文章)


團隊陣容

大腸直腸外科:王正儀、張簡俊榮、唐瑞平、陳進勛、江支銘、游耀東、謝寶秀、葉建裕、蔡文司、洪欣園、游正府、蔣昇甫、賴正洲

血液腫瘤科:楊再勝、徐鴻智、周文其

放射腫瘤科:曾雁明
 

簡介

直腸脫垂(rectal prolapse)是指整層直腸腸壁從肛門脫出並超過肛門的肌肉層。如果有直腸脫出但是沒有超過肛門肌肉層的情況,稱為內脫垂(internal prolapse)或是直腸套疊(rectal intussuseption)。有時候僅有直腸或是肛門的黏膜脫出,此時需要與直腸脫垂作區別,因為其治療方式是不同的。

病因

直腸脫垂通常存在有一些解剖學上的異常,例如支持直腸保持原有位置的骨盆底肌肉及韌帶鬆弛,較深的直腸子宮陷凹/直腸膀胱陷凹及過長的乙狀結腸。

流行病學

直腸脫垂好發於七十歲左右的女性,通常伴有其他骨盆底部的疾患,例如陰道脫垂或是尿失禁。危險因子有多次分娩或是骨盆底肌肉虛弱。女性發生的機率大約是男性的六倍。其他危險因子包括長期便秘,排便時長期用力,一些精神疾患等。

症狀

通常會感到肛門異物感並解出粘液物質或是糞便。其他相關症狀如便秘、裡急後重、直腸或是骨盆壓力感及疼痛或是直腸出血等症狀。50–75%的病患可能有解便失禁,25–50%會便秘。

檢查

  1. 身體檢查:直腸脫垂可以通過患者用力閉氣時觀察到直腸突出腫脹來進行確認,通常在病患蹲坐或是站著的時候可以觀察到,有需要的時候也可以坐在馬桶上來觀察。
  2. 大腸鏡檢查:所有直腸脫垂以及便秘症狀的病患,都需要進行一次完整的大腸鏡檢查以排除其他可能導致排便阻塞,流出粘液或者出血的原因。
  3. 肛門直腸生理檢查:可以提供關於腸道本身運動障礙的一些資訊。
  4. 排便造影:可以幫忙鑑別其他骨盆腔臟器膨出的情形。

治療

  1. 藥物治療:一般可以使用一些纖維製劑及緩瀉劑使大便鬆軟,減少排便時用力之情況。
  2. 非手術治療:通常僅能暫時緩解症狀,可在嵌頓的直腸外使用糖水使其消腫並將其推回肛門內括約肌之上。
  3. 手術治療:手術治療為唯一能治療直腸脫垂的方式。主要有兩種方式:經腹部手術或是經會陰部手術。醫師會依據病患的病況,共病症等給予個別適合的治療建議,以下分別介紹。

經會陰部手術

  1. 肛門縮小固定術 (Anal Encirclement, Thiersch procedure):經會陰部在肛門周圍縫合或是放置人工網膜,使肛門口縮小,減少直腸脫垂,但復發率約為33~44%,且會使便秘惡化,現在很少使用。
  2. Delorme 手術:將多餘直腸粘膜切除,再將下方肌肉層以皺摺縫合後進行粘膜縫合。該皺摺可以作為肛約括肌新增的體積,一般認為該手術可改善大便失禁的問題,適用於直腸脫垂段較短的病人,復發率約為16~30%。
  3. Altemeier 手術:在手術中切除全層脫垂的直腸,再將兩端縫合。比起Delorme手術更適用於脫垂嚴重或不可回縮的病例,或者患者同時還存在便秘問題的病例,復發率約為20%。但因為切除部分直腸,可能使失禁的問題加重,且因為有腸道吻合,存在著吻合口發生滲漏的風險。

經腹部手術

越來越多的腹部手術通過腹腔鏡來進行,與傳統的開腹手術相比,這種方式具有微創並且疼痛更小,恢復更快等優點。

  1. 腹腔鏡縫合直腸固定術:主要目的是將直腸縫合固定至薦骨岬,手術會先將腸子游離,復位後再縫合,利用縫合處周圍組織纖維化進而形成一個堅韌的組織固定腸子。復發率約為0~9%。但是可能會加重便秘的症狀。
  2. 腹腔鏡切除直腸固定:此術式是在直腸固定術之外加上切除部分乙狀結腸使腸子更為平順,可以改善便秘的問題。然而因為切除腸子,對於解便失禁的病患,症狀可能會加重,且因為腸道吻合,存在著吻合口發生滲漏的風險。
  3. 腹腔鏡人工網膜直腸固定術:手術會游離直腸至骨盆底部(直腸子宮陷凹/直腸膀胱陷凹),並將人工網膜縫合至腸壁外側,再固定至薦骨岬,將整個骨盆底部提起。此術式亦可治療其他骨盆腔臟器膨出的疾病,因為沒有切除腸段及吻合的步驟,術後恢復較快,復發率約為3.4%。目前研究顯示對於解便失禁及便秘皆有改善。
  4. 機器手臂輔助手術:利用機器手臂較精細的動作可以幫助在狹小的骨盆腔進行腸道分離、縫合等動作。另外藉由3D成像及放大影像,也可以獲得更好的手術視野。

結語

因為直腸脫垂多發生於年紀大的病患,在選擇治療方式上必須考量其承受治療的風險、復發的機率等因素。傳統上為了降低治療風險會以經會陰部手術為主,但目前證實腹腔鏡手術在治療風險上是可以接受的,因此,有相關問題還是建議要至直腸肛門科詢問並與醫師討論,選擇最適合的治療方式。

Reference

  1. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, 3rd Edition
  2. Cook Medical Incorporated

隨者現代人飲食習慣的改變,大腸癌發生率常年居高不下,全民抗癌已成為社會共識。目前政府大力推行糞便潛血檢查,一旦陽性就會安排大腸鏡檢查,如果發現瘜肉也會進行切除以避免將來癌化的可能,但是如果瘜肉太過巨大了怎麼辦?

ESD(Endoscopic submucosal dissection)的技術是由日本發明的,最早是使用在胃癌的切除,近年來進一步推廣到大腸瘜肉/早期大腸癌。在以往,受限於器械的限制,大腸鏡只能完整切除20mm 以下的瘜肉,一旦瘜肉呈扁平狀或者超過20mm將無法一次完整的切除,得分多次破碎的切除,除了病理上無法準確評估瘜肉的狀況,也容易切不乾淨造成復發。

ESD技術,簡單的說就是在黏膜下注入玻尿酸,將病灶處的黏膜跟腸壁分離,然後用內視鏡專用的切刀將病灶完整的切除,除了能將瘜肉完整切除,有利於之後病理切片分析,有些早期大腸癌也能用這種方式完整切除。

然而,此技術仍有可能造成出血及腸穿孔的併發症,不過絕大多數都可以經由內視鏡方式止血及修補,只有少部分的狀況需要外科手術介入。如果是早期的大腸原位癌,經由ESD技術切除,不但可以完整的切除降低復發的風險,更免去了開刀動大手術的痛苦,確實益處良多。

適應症

較大的扁平瘜肉(> 20mm)、早期的大腸癌

優點

能夠完整切除瘜肉,準確分析病灶,治療早期大腸癌

可能併發症:

  1. 術後出血 (0 - 12%)
  2. 腸穿孔 (1.4 -10.4%)


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