腦癌

腦內視鏡手術-莊啟政醫師

在微創手術的今天,由於顯微鏡、內視鏡的超強放大效果,使手術的精細度已非肉眼方式可以完成。尤其內視鏡手術,一根直徑不到1 公分的管子,內有光纖攝影機以及3到4個器械操作孔徑。在僅有幾釐米的傷口下進入腦組織深部,完成診斷、組織切片、或根除治療。

近8年來,在林口長庚醫院腦內視鏡手術已呈現穩定的成果,器械的逐年更新使治療效果更令人滿意。


團隊陣容

● 腦神經外科:魏國珍、張承能、林子淦、許永信、莊啟政、徐鵬偉、黃盈誠、陳品元、蔡宏杰、盧郁仁

● 血液腫瘤科:廖繼鼎

● 放射腫瘤科:曾振淦、白冰清、王俊傑、林信吟

腦部疾病大致可分以下幾類


一、腦下垂體腫瘤手術

在美國、德國、義大利等國發展內視鏡腦下垂體切除手術至今有10年了,初步成果斐然,目前幾乎成為標準手術方式。本院8年來,有近500次經鼻竇內視鏡手術及400例內視鏡腦下垂體腺瘤切除手術經驗。

腦下垂體是我們身體內分泌的控制中心。 它的位置在兩眼中間約一指深度的大腦內,包含有不同的分泌腺體功能。 正常狀況下腺體分泌出來的激素有調控身體恆定的功能,例如泌乳素在懷孕期會上升;生長激素必需維持在一定範圍內,協調身體成長發育;可體松激素維持身體活力。由於腺體的不正常增生,而產生了各式各樣的徵候。這些維持正常身體機能的激素如果因為腺瘤的增生而過度分泌,往往會有體態及功能的障礙。例如泌乳素瘤會造成乳漏、月經不規則、不孕、或是男性不舉。生長激素過量則會有肢端肥大或巨人症;而可體松激素過多則會出現類似過量使用固醇類藥物的症狀、肥胖、月亮臉、水牛肩、高血糖、骨質疏鬆、心血管疾病等等。

另一種以非過量分泌方式表現症狀的腫瘤,主要是以腫瘤體積大,造成臨近的視神經壓迫,而有視野變窄視力變差的情況發生。更大的腫瘤或是侵入旁邊靜脈竇時,甚至會影響眼球活動及包圍腦內大血管。

此外尚有一急症就是腫瘤本身也會有血管阻塞或出血的意外發生,造成急性的視力喪失或意識不清,甚至昏迷。這種意外可以稱之為”腦瘤中風”。這是神經外科的急症,常常需要緊急進行視神經減壓手術。如果時機沒有延誤,治療效果相當好。這種急症比例不低,大約近一成左右的腦下垂體腫瘤病人會發生。

在藥物及放射治療相當進步的今天,從我們累積的經驗看來,除了一些功能性的小腫瘤以內分泌失調表現,可以嚐試以藥物來治療;大部份的腫瘤需借助手術切除為佳,這樣對疾病會有較好的控制成果。

依目前國內外手術治療方法大致分:

1. 開顱手術

2. 經鼻中隔剝離方式顯微手術

3. 經鼻孔(不需黏膜剝離)內視鏡手術三種。

90%以上的腫瘤可以用經鼻手術完成,而開顱手術切除腫瘤則只有不到10%。

經鼻手術與開顱手術各有其適應症,腫瘤的形狀及延伸範圍,鼻竇的大小都是考量因素。採行開顱方式,風險較高且切除率未必較高,所以目前越來越少人使用。而經鼻中隔剝離方式,需要鼻孔內填塞止血三到五天,相當不舒服。

最新的經鼻孔內視鏡手術,不需黏膜剝離,組織切口只有1-2平方公分大小,術後不必鼻孔填塞,3到4 天即可出院。切除率因為多角度的內視鏡輔助提高許多,病人滿意度及接受度很高。


二、水腦症手術

對於阻塞性水腦,以往需置放腦室腹腔引流管。現在有內視鏡技術,可以進行第3腦室造口術,使積水能跨過阻塞部位,達到分流效果。甚至有些腦室內沾黏的病人往往需要很多條引流管置入,如果有內視鏡將黏膜打通,就能減少管子的數目 (減少異物置入體內的潛在危險)。此種手術依本院以往的成功率有八成已上,手術時間只要30分鐘左右。


三、腦室內(旁)腫瘤手術

腦室位置處在腦部深處,如果有腫瘤發生,光是切片檢查就相當麻煩 (需開顱手術將腦組織切開進入)。而立體定位方式,因為位置的關係,風險太高(容易造成出血),所以不可行。

內視鏡手術可以提供微創方式,進行切片、甚至切除腫瘤。本院目前有超過20例之經驗.病患在切片或腫瘤切除後,能夠儘速輔以放射線治療或化學治療。

腦內視鏡手術在近10年受到重視,且因為科技的進步使疾病能穩定控制。內視鏡影像清晰度提高,以及內視鏡多角度的選擇,提供病患更安全的治療方式。

案例分享

醫師於導航下執行手術

 

病患可清醒回答問題

註: De Witt Hamer PC, Robles SG, Zwinderman AH, Duffau H, Berger MS. Impact of intraoperative stimulation brain mapping on glioma surgery outcome: a meta-analysis. J ClinOncol. 2012 Jul 10;30(20):2559-65

什麼是清醒開顱術?為什麼要清醒開顱?

腦部手術複雜又精密,每個人都有差異性,因此許多神經功能需要做術前或術中的監測與定位。雖然科技日新月異,有些功能,例如肢體運動,可以在手術前使用功能性核磁共振來檢查,或是在手術中用電極刺激找出管控的腦部區域。但語言功能相當複雜,分別由腦部許多區域掌控,在術前功能性核磁共振中會有多處信號同時引發,而無法顯示最重要區域,一般插管麻醉下更是無法測量。所以,要測出真正掌管語言的區域,就一定要病人在清醒的狀況下,一邊測試一邊進行手術,才能夠完全避開語言區而盡量切除病灶。因此,當病患的腦瘤或癲癇病灶位於語言區的附近時,清醒開顱結合術中影像導航是一種相當重要且安全的開刀方式。


清醒開顱會不會很痛?

一般人最擔心就是醒著手術是不是會很痛,但實際上因為我們一開始就在點滴加入強效止痛劑,在頭皮上固定處,傷口處及腦膜上也會給與局部麻藥止痛,所以每次當病人醒過來時,都覺得頭部的不適還小於有尿管的不舒服。


如何進行清醒開顱?

手術開始前病人會先接受靜脈麻醉入睡,不用插管,只帶氧氣面罩。待打開腦膜後,就會讓患者醒過來。此時醫師會使用極小的雙極電流器刺激腦的表面,同時請病患讀數字或回答問題,若偵測到掌控語言的區域,病患的說話的能力會暫時受到抑制,這時會用無菌紙片標示。在接下來的手術切除,醫師就可以避開這個區域,運用超音波震碎器在顯微鏡下安全移除腫瘤或是病灶。在確定手術已離開危險區域後,麻醉醫師會再讓病人麻醉入睡,以避免縫合傷口時的不適。


清醒開顱的預後好不好?

在採用清醒開顱術治療腦部疾病方面,林口長庚醫院已累積數十例經驗,病人皆十分滿意。病患語言功能皆成功保留甚至明顯獲得改善,對於病患術後的生活品質有很大的助益,印證了歐美大量的文獻分析結果。除此之外,對於腦瘤病患的照顧,我們有堅強的團隊做後盾。除有神經外科醫師,影像診斷醫師,放射腫瘤醫師及內科腫瘤醫師等參與治療外,術前術後還會有專科護理師,心理師,語言治療師及復健醫師等協助追蹤,評估。讓病患及家屬獲得充分的照顧與協助。我們的願景是,藉由長庚醫院完善的醫療團隊,提供與國際同步的腦瘤治療,希望可以幫助國內外需要進行腦部手術的病患,保留他們重要的神經功能,維持良好的生活品質。